Terapia sostitutiva estrogenica durante la menopausa: benefici, rischi e cosa dovrebbero sapere le donne

Della terapia sostitutiva con estrogeni si parla di solito nell'ambito della terapia ormonale sostitutiva (TOS), chiamata anche terapia ormonale della menopausa. Le linee guida la descrivono come il trattamento più efficace per vampate di calore e sudorazione notturna, e può anche aiutare con i sintomi vaginali e proteggere dalla perdita di massa ossea. I rischi dipendono dal tipo di TOS, dal fatto che tu abbia ancora l'utero o meno, dal modo in cui viene assunta, dalla tua età, da quanto a lungo la usi e dalla tua storia clinica. Se sia adatta a te è una decisione da prendere con il tuo medico.

Questo articolo risponde a una domanda: che cosa comporta davvero la terapia sostitutiva con estrogeni, e che cosa dicono le principali linee guida mediche sui suoi benefici e rischi? La società nordamericana della menopausa (The Menopause Society) afferma che la terapia ormonale resta il trattamento più efficace per vampate di calore, sudorazione notturna e cambiamenti vaginali e urinari della menopausa, e che i suoi rischi variano in base al tipo, alla dose, alla durata, alla via di somministrazione, al momento in cui si inizia e all'eventuale uso di un progestinico.

C'è un momento a cui molte donne arrivano dopo mesi, a volte anni, di tentativi di «gestire tutto in modo naturale».

Hai cambiato la tua routine del sonno. Hai ridotto il vino, tranne le sere in cui la vita richiedeva assolutamente un po' di clemenza. Hai provato gli integratori e gli esercizi di respirazione. Hai sistemato il letto a strati come un sistema meteorologico, perché un minuto prima congeli e quello dopo butti via il piumone come se ti avesse tradita personalmente.

Eppure le vampate di calore arrivano lo stesso. O la sudorazione notturna. O la secchezza vaginale di cui nessuno ti aveva davvero parlato. O il sonno interrotto che ti fa sentire come se la tua personalità venisse lentamente sostituita da un procione stanco pieno di responsabilità.

A un certo punto molte donne scrivono su Google qualcosa che sembra insieme una speranza e un po' un timore: terapia sostitutiva con estrogeni.

Poi comincia la confusione. È la stessa cosa della TOS? Gli estrogeni sono sicuri? Serve anche il progesterone? Fa differenza se è un cerotto o una compressa? Causa il tumore al seno? Può aiutare il sonno? Può aiutare l'umore? Gli ormoni «bioidentici» sono diversi? E perché ogni articolo sembra o terrificante o sospettosamente entusiasta?

Questo articolo serve a rallentare la conversazione. Non per convincerti a prendere estrogeni. Non per spaventarti e allontanarti da essi. Non per prendere una decisione medica al posto tuo. L'obiettivo è aiutarti a capire le basi con chiarezza sufficiente per avere una conversazione più serena e più informata con il tuo medico. Se prima vuoi il quadro d'insieme, la nostra guida sugli ormoni durante la perimenopausa e la menopausa spiega che cosa cambia e perché.

Che cos'è la terapia sostitutiva con estrogeni?

La terapia sostitutiva con estrogeni è un trattamento che fornisce estrogeni per aiutare con i sintomi legati al loro calo in menopausa. Può essere assunta come compresse, cerotti, gel o spray, oppure usata come preparato vaginale a basso dosaggio, a seconda dei sintomi e della tua storia clinica.

L'espressione terapia sostitutiva con estrogeni è molto usata dalle donne che cercano informazioni online, ma i medici e le organizzazioni mediche usano spesso termini più ampi come terapia ormonale sostitutiva, TOS, terapia ormonale della menopausa o semplicemente terapia ormonale.

Questi termini si sovrappongono, ma non sempre significano esattamente la stessa cosa.

Terapia con estrogeni di solito significa che gli estrogeni sono il trattamento principale. Ma per molte donne gli estrogeni non vengono prescritti da soli. L'NHS spiega che, se hai ancora l'utero, dovrai assumere sia estrogeni sia un progestinico. Il progestinico protegge il rivestimento interno dell'utero: gli estrogeni sistemici da soli aumenterebbero il rischio di tumore dell'utero. La TOS a base di soli estrogeni è raccomandata se hai subito un'isterectomia totale.

Questo è uno dei punti più importanti di tutto l'articolo: la terapia con estrogeni non è un unico trattamento.

Può voler dire cose diverse a seconda che tu sia in perimenopausa o in postmenopausa, che tu abbia ancora l'utero o meno, dei sintomi che ti disturbano di più, della tua età, di quanto tempo è passato dall'ultima mestruazione, della tua storia clinica personale e familiare, del fatto che gli estrogeni agiscano su tutto il corpo o solo localmente e del fatto che vengano assunti per bocca o attraverso la pelle.

Un cerotto non è la stessa cosa di una compressa. Una crema vaginale agli estrogeni non è la stessa cosa di una terapia estrogenica per tutto il corpo. Gli estrogeni da soli non sono la stessa cosa della combinazione di estrogeni e progestinico. Iniziare una terapia ormonale a poco più di cinquant'anni non è la stessa situazione clinica che iniziarla verso i settanta.

Ecco perché frasi semplici come «la TOS fa bene» o «la TOS è pericolosa» non aiutano. La domanda più utile è: quale tipo di terapia ormonale, per quale donna, a quale età, per quali sintomi, con quale storia clinica e per quanto tempo? È meno accattivante, certo. Ma è molto più vicina alla medicina reale.

La terapia sostitutiva con estrogeni è la stessa cosa della TOS?

La terapia sostitutiva con estrogeni fa spesso parte della TOS, che può indicare estrogeni da soli oppure estrogeni combinati con un progestinico. Gli estrogeni vaginali a basso dosaggio sono un trattamento a parte, di tipo locale. Quale si prende in considerazione dipende soprattutto dal fatto che tu abbia ancora l'utero e dai sintomi per cui cerchi aiuto.

Nel linguaggio di tutti i giorni, molte persone usano terapia sostitutiva con estrogeni e TOS come se fossero la stessa cosa. A volte lo sono. A volte no.

Ecco la versione semplice:

Terapia con estrogeni significa che gli estrogeni vengono usati come trattamento.

Terapia ormonale sostitutiva, o TOS, indica di solito il trattamento ormonale dei sintomi della menopausa. Può comprendere estrogeni da soli oppure estrogeni combinati con un progestinico.

Terapia ormonale della menopausa è il termine usato da molte fonti mediche, anche perché evita l'idea che gli ormoni vengano «sostituiti» per riportarli ai livelli della giovinezza. L'obiettivo è alleviare i sintomi e sostenere la salute quando è opportuno, non tornare indietro nel tempo.

Le linee guida del NICE britannico raccomandano di offrire la TOS combinata alle persone che hanno l'utero e la TOS a base di soli estrogeni alle persone che hanno subito un'isterectomia totale. Per i sintomi vaginali e urinari raccomandano di offrire estrogeni vaginali, che si possono usare da soli o insieme a idratanti o lubrificanti non ormonali. Quale di queste opzioni ti riguardi è qualcosa da valutare con il tuo medico.

Quindi, se ti stai informando su questo argomento, conoscere il linguaggio aiuta. Non perché tu debba diventare la medica di te stessa, ma perché le parole danno forma alla conversazione. Invece di chiedere soltanto: «Posso prendere estrogeni?», potresti chiedere: stiamo parlando di una terapia ormonale per tutto il corpo o di estrogeni vaginali locali? Mi serve un progestinico perché ho ancora l'utero? Quale modo di assunzione è adatto alla mia storia clinica? Quali sintomi stiamo trattando? Quali rischi riguardano me personalmente? Come verificheremo se funziona?

Per quali sintomi può aiutare la terapia con estrogeni?

Secondo l'NHS, la TOS può alleviare la maggior parte dei sintomi della menopausa, tra cui vampate di calore, sudorazione notturna, problemi di sonno e umore basso causati dalla menopausa, e secchezza vaginale. Aiuta anche a prevenire l'osteoporosi. Non è un trattamento per ogni sintomo, e non è adatta a tutte le donne.

L'uso meglio documentato della terapia estrogenica per tutto il corpo (sistemica) riguarda i sintomi vasomotori, il termine medico per vampate di calore e sudorazione notturna. Una vampata non è solo «sentire caldo». Per alcune donne è un'improvvisa ondata di calore che sale attraverso il petto, il collo e il viso, a volte con sudorazione, rossore o batticuore, e il bisogno immediato di togliersi qualcosa di dosso prima di diventare un piccolo evento climatico al chiuso.

La sudorazione notturna può essere ancora più fastidiosa. Puoi svegliarti fradicia, infreddolita, irritata e completamente sveglia nel cuore della notte, proprio quando il cervello ama mettersi a ripassare ogni decisione presa dal 1998 in poi.

Le linee guida del NICE raccomandano di offrire la TOS alle persone con sintomi vasomotori associati alla menopausa, e la società scientifica descrive la terapia ormonale come il trattamento più efficace per questi sintomi. È un'affermazione sull'efficacia, non una raccomandazione per te personalmente: la scelta giusta dipende dalla tua storia clinica, quindi va fatta parlandone con il tuo medico.

La terapia con estrogeni può aiutare anche con la sindrome genito-urinaria della menopausa (GSM): i cambiamenti dei tessuti vaginali e urinari legati al calo degli estrogeni, come secchezza vaginale, bruciore o irritazione, fastidio durante i rapporti e alcuni sintomi urinari. Molte donne sono preparate alle vampate di calore. Molte meno sono preparate ai cambiamenti vaginali e urinari.

E poiché questi sintomi possono sembrare privati o imbarazzanti, spesso le donne fanno ciò che sono state abituate a fare fin troppo bene: sopportarli in silenzio. Ma la secchezza vaginale e i rapporti dolorosi non sono difetti di carattere. Non sono il segno che sei «vecchia». Non sono qualcosa che devi accettare in silenzio. Esistono opzioni di trattamento, e il tuo medico può parlartene.

Gli estrogeni contano anche per la salute delle ossa. L'NHS spiega che l'osteoporosi è comune dopo la menopausa perché i livelli di estrogeni calano, che la TOS aiuta a prevenirla e che questo è particolarmente importante se le mestruazioni si fermano prima dei 45 anni.

Ma la terapia con estrogeni non è una cura universale per tutto. Non è una soluzione garantita per la stanchezza, l'aumento di peso o la nebbia mentale, e non sostituisce il sonno, il movimento, una buona alimentazione, una valutazione medica o il supporto per la salute mentale.

La terapia con estrogeni può aiutare il sonno?

La terapia con estrogeni può migliorare il sonno quando a disturbarlo sono le vampate di calore o la sudorazione notturna. Non è un sonnifero generico, e potrebbe non aiutare con i problemi di sonno che hanno altre cause.

Molte donne dicono di volere aiuto con il sonno. Ma «problemi di sonno» può significare cose diverse. Potresti non riuscire ad addormentarti. Potresti addormentarti ma svegliarti nelle prime ore del mattino. Potresti svegliarti fradicia di sudore. Potresti svegliarti in ansia. Potresti dormire abbastanza ore ma sentirti comunque non riposata. Se il tuo schema è il risveglio precoce, potresti chiederti perché in perimenopausa ti svegli alle 3 del mattino.

L'NHS elenca i problemi di sonno causati dalla menopausa tra i sintomi che la TOS può alleviare. Se le vampate di calore e la sudorazione notturna si attenuano, il sonno potrebbe diventare meno interrotto.

Ma se ti svegli per lo stress del lavoro, l'alcol, la caffeina presa tardi, il dolore, il russare o altre cause, gli estrogeni da soli potrebbero non risolvere il problema. Il NICE suggerisce inoltre di considerare una terapia cognitivo-comportamentale (TCC) specifica per la menopausa per i problemi di sonno, come i risvegli notturni, che accompagnano vampate di calore e sudorazione notturna.

Ecco perché lo schema conta. Chiediti: mi sveglio accaldata o sudata? I problemi di sonno sono cominciati insieme ai cambiamenti del ciclo o alle vampate di calore? L'alcol peggiora i risvegli? Russo o mi sveglio con la sensazione di non riuscire a respirare? Sono stanca tutto il giorno nonostante passi abbastanza tempo a letto? Portare queste risposte al tuo medico rende la conversazione più chiara.

La terapia con estrogeni può aiutare con umore, ansia o nebbia mentale?

Secondo l'NHS, la TOS può aiutare con l'ansia e l'umore basso causati dalla menopausa, ma non è un trattamento per ogni tipo di ansia, depressione o problema di memoria. I sintomi dell'umore persistenti o gravi dovrebbero sempre essere valutati da un professionista sanitario.

Qui servono le sfumature. E le sfumature non sono sempre popolari online, perché non stanno comode sull'etichetta di un prodotto.

L'NHS include l'ansia e l'umore basso causati dalla menopausa tra i sintomi che la TOS può alleviare, e il NICE suggerisce di considerare la TOS per i sintomi depressivi che iniziano più o meno nello stesso periodo degli altri sintomi della menopausa ma non soddisfano i criteri per una diagnosi di depressione. Per la depressione diagnosticata, il NICE rimanda alle linee guida sul trattamento della depressione. Se l'ansia fa parte del tuo quadro, potrebbe esserti utile leggere anche se la perimenopausa può causare ansia.

Se stai vivendo un'ansia forte, attacchi di panico, depressione, perdita di interesse per la vita o sintomi che interferiscono con la vita quotidiana, meriti un supporto medico e psicologico adeguato, e quel supporto non dovrebbe fermarsi agli ormoni. Se mai non ti senti al sicuro o hai pensieri di farti del male, chiama il numero di emergenza locale, oppure trova una linea di ascolto gratuita e riservata nel tuo Paese su findahelpline.com.

Con la nebbia mentale è simile. Alcune donne notano che si attenua quando il sonno migliora; per altre potrebbero entrare in gioco altri fattori. È perfettamente possibile che gli ormoni siano una parte della storia senza esserne tutta la storia, quindi, se la nebbia mentale ti preoccupa, parlane con il tuo medico invece di dare per scontato che dipenda solo dagli estrogeni.

Con chi si prende di solito in considerazione la terapia ormonale?

Le linee guida descrivono il rapporto tra benefici e rischi più favorevole per le donne sotto i 60 anni o entro 10 anni dalla menopausa che hanno sintomi fastidiosi e nessun motivo per evitare la terapia ormonale. Le donne che convivono con una menopausa precoce o con un'insufficienza ovarica prematura (POI) sono un gruppo a parte, con indicazioni specifiche. Se sia adatta a te è una decisione individuale da prendere con il tuo medico.

La terapia ormonale non è per «tutte le donne sopra i 40 anni», e non è nemmeno solo per le donne con sintomi molto intensi. L'NHS afferma che, se i sintomi della menopausa ti disturbano, puoi valutare di parlare della TOS con il medico di famiglia, che sta a te scegliere se e quando iniziare e che non devi aspettare che i sintomi diventino gravi o che le mestruazioni si fermino del tutto.

La società scientifica afferma che, per le donne sotto i 60 anni o entro 10 anni dall'inizio della menopausa che non hanno controindicazioni, il rapporto tra benefici e rischi è favorevole per il trattamento di vampate di calore e sudorazione notturna fastidiose e per la prevenzione della perdita di massa ossea. Aggiunge che la decisione di iniziare la terapia ormonale dovrebbe basarsi soprattutto sui suoi benefici al di là delle ossa, come il sollievo dalle vampate di calore, e che per la sola prevenzione delle fratture la si prende in considerazione soprattutto nelle donne con un rischio aumentato di perdita di massa ossea o di fratture. Per le donne che iniziano più di 10 anni dopo la menopausa o dopo i 60 anni, afferma che il bilancio appare meno favorevole, a causa di rischi assoluti più alti di malattia coronarica, ictus, trombosi e demenza.

La menopausa precoce e l'insufficienza ovarica prematura (POI) meritano una menzione a parte. Secondo l'NHS, se la menopausa arriva prima dei 40 anni (prematura) o prima dei 45 (precoce), di solito si raccomanda la TOS o la pillola contraccettiva combinata, almeno fino all'età naturale della menopausa, perché aumentare i livelli di estrogeni aiuta a proteggere da condizioni come l'osteoporosi. Se questo ti riguarda, chiedi al tuo medico quali indicazioni valgono per la tua situazione.

Quali sono i principali tipi di terapia con estrogeni?

I tipi principali sono gli estrogeni sistemici, che agiscono su tutto il corpo e sono disponibili come compresse, cerotti, gel o spray, e gli estrogeni vaginali a basso dosaggio, che agiscono soprattutto sui tessuti vaginali e urinari e sono disponibili come crema, gel, compressa vaginale, ovulo o anello.

È qui che la terapia con estrogeni spesso fa meno paura, quando qualcuno la spiega con chiarezza. Una donna che usa estrogeni vaginali a basso dosaggio per i rapporti dolorosi non sta facendo lo stesso trattamento di una donna che usa un cerotto di estrogeni sistemici per una sudorazione notturna intensa. Quindi, invece di chiederti: «Gli estrogeni fanno bene o male?», la domanda migliore è: quale tipo di estrogeni, per quale sintomo, in quale donna?

Estrogeni sistemici

Gli estrogeni sistemici circolano in tutto il corpo. Si usano soprattutto per vampate di calore, sudorazione notturna e gli altri sintomi della menopausa che coinvolgono tutto l'organismo, e aiutano anche a proteggere le ossa. L'NHS indica compresse, cerotti, gel e spray come modi di assunzione, ciascuno con i propri vantaggi e svantaggi pratici. Può volerci un po' di tempo perché tu e il tuo medico troviate la forma adatta a te, e prima di cambiarla dovresti sempre parlarne con il tuo medico.

Le compresse si ingeriscono e passano prima dal fegato; cerotti, gel e spray vengono assorbiti attraverso la pelle. Questa differenza conta per alcuni rischi, come spiegato più avanti.

Estrogeni vaginali locali

Gli estrogeni vaginali si usano per i sintomi che colpiscono la vagina, la vulva e le vie urinarie dopo il calo degli estrogeni, come secchezza vaginale, sensazione di bruciore o dolore durante i rapporti. L'NHS li descrive come una bassa dose di estrogeni disponibile come crema, gel, compressa vaginale, ovulo o anello.

Le linee guida del NICE spiegano che gli estrogeni vaginali vengono assorbiti localmente: nel sangue ne arriva una quantità minima rispetto alla TOS, ed è improbabile che abbiano un effetto significativo sul resto del corpo. Osservano inoltre che i sintomi spesso ritornano quando si interrompono gli estrogeni vaginali, ma che il trattamento si può riprendere se necessario.

Questo è importante perché alcune donne convivono per anni con sintomi vaginali o urinari pensando di dover scegliere tra la TOS e il semplice sopportare. Queste non sono le uniche due opzioni, e il tuo medico può spiegarti che cosa è adatto alla tua situazione.

E diciamolo onestamente: la secchezza vaginale meriterebbe un ufficio stampa migliore. Non è un tema glamour, quindi se ne parla poco. Ma può influire sulla sicurezza di sé, sulle relazioni, sull'intimità, sull'attività fisica, sul sonno e sul semplice benessere di vivere nel proprio corpo. Non devi fingere che sia «niente» solo perché è una cosa privata.

Serve il progesterone se prendi estrogeni?

Se hai ancora l'utero e assumi estrogeni sistemici, le linee guida indicano che ti serve anche un progestinico, perché gli estrogeni da soli aumentano il rischio di tumore dell'utero (dell'endometrio). Se hai subito un'isterectomia totale, di solito si prende in considerazione la TOS a base di soli estrogeni.

È una delle regole di sicurezza più importanti della terapia ormonale della menopausa. Le linee guida del NICE affermano che nelle persone che hanno l'utero il rischio di tumore dell'endometrio aumenta con la TOS a base di soli estrogeni, sia che venga assunta per bocca sia attraverso la pelle. Per questo alle persone con l'utero viene offerta la TOS combinata. Se vuoi capire come funzionano normalmente insieme questi due ormoni, il nostro articolo sull'equilibrio tra estrogeni e progesterone spiega il contesto.

L'NHS spiega che il progestinico può essere assunto in compresse, tramite un sistema intrauterino a rilascio ormonale (IUS) oppure con un prodotto che contiene già entrambi gli ormoni. Quale forma sia adatta a te dipende dalla tua situazione ed è proprio il tipo di cosa da non improvvisare: è una decisione che spetta a te e al tuo medico.

Qual è la differenza tra TOS a base di soli estrogeni e TOS combinata?

La TOS a base di soli estrogeni contiene estrogeni senza progestinico ed è usata dalle donne che hanno subito un'isterectomia totale. La TOS combinata contiene estrogeni e un progestinico ed è usata dalle donne che hanno ancora l'utero. I due tipi hanno profili di benefici e rischi diversi.

Questa differenza conta perché influisce sia sui benefici sia sui rischi.

TOS a base di soli estrogeni

La TOS a base di soli estrogeni è l'opzione per le donne che hanno subito un'isterectomia totale. Poiché non c'è l'utero, il timore che gli estrogeni stimolino il rivestimento dell'utero non si pone più. Questo non significa che non abbia rischi: va comunque valutata con il tuo medico in base all'età, alla storia clinica e agli altri fattori di rischio.

TOS combinata

La TOS combinata comprende estrogeni più un progestinico. L'NHS descrive due schemi principali:

TOS combinata sequenziale (ciclica): di solito raccomandata se hai sintomi della menopausa ma hai ancora le mestruazioni. Dovresti avere un sanguinamento alla fine di ogni fase di progestinico.

TOS combinata continua: di solito raccomandata quando sei in postmenopausa, cioè quando non hai le mestruazioni da un anno. Estrogeni e progestinico si assumono ogni giorno senza pause.

Quale schema sia adatto dipende da dove ti trovi nella transizione menopausale e dalla valutazione del tuo medico.

Fa differenza se gli estrogeni si assumono in compresse o attraverso la pelle?

Può farla. Le linee guida indicano che il rischio di trombosi è maggiore con gli estrogeni in compresse che con cerotti, gel o spray, e che il rischio di ictus aumenta con gli estrogeni orali ma difficilmente aumenta con gli estrogeni assorbiti attraverso la pelle. Quale via sia adatta a te dipende dalla tua storia clinica ed è una decisione da prendere con il tuo medico.

È una domanda comune e molto ragionevole. Molte donne sentono dire che i cerotti sono «più sicuri», ma le linee guida sono più precise.

Le linee guida del NICE affermano che il rischio di tromboembolismo venoso (coaguli di sangue nelle vene) aumenta con la TOS orale e non aumenta con la TOS transdermica, e consigliano di considerare la TOS transdermica anziché quella orale per le persone con un rischio aumentato di trombosi. Affermano inoltre che il rischio di ictus aumenta con la TOS a base di estrogeni orali, ma difficilmente aumenta con gli estrogeni transdermici.

Questo non significa che le compresse siano «sbagliate» o che ogni donna debba usare un cerotto. L'NHS elenca anche differenze pratiche: per alcune donne le compresse possono essere l'opzione più semplice, una volta al giorno, mentre i cerotti a volte possono irritare la pelle o non aderire bene. La via migliore dipende dalla tua storia personale, dai fattori di rischio e dalle tue preferenze, quindi parlane con il tuo medico.

Quali sono i possibili benefici della terapia sostitutiva con estrogeni?

Le linee guida descrivono la terapia ormonale come il trattamento più efficace per vampate di calore e sudorazione notturna, e affermano che può alleviare la secchezza vaginale e altri sintomi della menopausa e aiutare a prevenire la perdita di massa ossea e le fratture. Quanto beneficio puoi aspettarti dipende dal tipo di TOS e dalla tua salute.

Per molte donne il beneficio più grande è semplice: tornano a funzionare. Quando vampate di calore e sudorazione notturna sono intense, possono influire su tutto: sonno, lavoro, pazienza, relazioni, attività fisica, umore, memoria, sicurezza di sé e la capacità di sentirti te stessa in una giornata normale.

L'NHS afferma che il beneficio principale della TOS è la sua efficacia nell'alleviare la maggior parte dei sintomi della perimenopausa e della menopausa, tra cui vampate di calore, sudorazione notturna, problemi di sonno, ansia e umore basso causati dalla menopausa, e secchezza vaginale. Afferma inoltre che di solito i benefici della TOS superano i rischi e che, se hai meno di 60 anni, hai sintomi della menopausa e non hai un rischio elevato di tumore al seno o di trombosi, è probabile che i benefici superino i rischi. Il tuo medico può aiutarti a capire come questo si applica a te.

Il NICE osserva che il rischio di fratture da fragilità diminuisce durante l'assunzione della TOS e che questo beneficio si riduce quando il trattamento si interrompe. Afferma inoltre che, nel complesso, è improbabile che assumere la TOS combinata o a base di soli estrogeni influisca sull'aspettativa di vita.

Quali sono i possibili rischi della terapia con estrogeni?

Tra i possibili rischi ci sono un piccolo aumento del rischio di tumore al seno con la TOS combinata, un rischio più alto di trombosi e ictus con gli estrogeni in compresse e il tumore dell'endometrio se gli estrogeni vengono usati senza progestinico da donne che hanno l'utero. L'NHS afferma che nel complesso il rischio di effetti collaterali gravi è molto basso, ma il rischio individuale varia.

Questa è la sezione che preoccupa di più molte donne, ed è comprensibile. L'NHS spiega che studi meno recenti avevano individuato possibili rischi della TOS e avevano reso molte persone restie ad assumerla o a prescriverla, ma che oggi questa visione è considerata superata, perché non teneva conto dei benefici oltre che dei rischi. Questa sfumatura non significa che il rischio scompaia. Significa che i rischi vanno discussi in base alla tua situazione.

Tra i possibili rischi, così come li descrivono le linee guida, ci sono:

Tumore al seno: il NICE afferma che il rischio di tumore al seno aumenta con la TOS combinata, cresce con la durata dell'uso e diminuisce dopo l'interruzione, pur persistendo per almeno 10 anni. L'NHS quantifica l'aumento in circa 5 casi in più di tumore al seno ogni 1.000 donne che assumono la TOS combinata per 5 anni, e afferma che l'aumento è minimo o nullo con la TOS a base di soli estrogeni. Se hai avuto un tumore al seno, l'NHS afferma che di solito ti verrà sconsigliato di assumere la TOS.

Trombosi: l'NHS afferma che la TOS in compresse può aumentare il rischio di coaguli di sangue, anche se il rischio resta molto basso, e che cerotti, spray e gel non lo aumentano.

Ictus: l'NHS afferma che la TOS in compresse, ma non cerotti, gel o spray, aumenta leggermente il rischio di ictus, e che il rischio resta molto basso, soprattutto sotto i 60 anni.

Tumore dell'endometrio: nelle donne che hanno l'utero, la TOS a base di soli estrogeni aumenta questo rischio, ed è per questo che si aggiunge un progestinico. Il NICE osserva inoltre che il rischio potrebbe aumentare leggermente con la TOS combinata sequenziale e potrebbe diminuire con la TOS combinata continua.

Non adatta a tutte: l'NHS ti chiede di informare un medico o un infermiere specializzato prima di iniziare gli estrogeni se, per esempio, hai mai avuto un tumore al seno o un altro tumore, hai perdite di sangue vaginali senza una causa nota, hai mai avuto una trombosi o hai una condizione che aumenta la coagulazione, hai avuto angina o un infarto, hai problemi al fegato, sei incinta o stai allattando, oppure hai il diabete, la pressione alta o l'emicrania.

L'NHS afferma inoltre che la TOS ha un effetto minimo o nullo sul rischio di malattia coronarica, e il NICE sconsiglia di usare la TOS per prevenire malattie cardiache o demenza. La terapia ormonale è un trattamento per i sintomi e per la protezione delle ossa, non un piano di prevenzione generale.

Perché il momento conta nella terapia con estrogeni?

Il momento conta perché le linee guida descrivono un rapporto tra benefici e rischi più favorevole quando la terapia ormonale viene iniziata prima dei 60 anni o entro 10 anni dalla menopausa, e meno favorevole quando viene iniziata più tardi.

In parole semplici: una terapia ormonale iniziata intorno alla transizione menopausale può avere un profilo di benefici e rischi diverso da una terapia ormonale iniziata molti anni dopo la menopausa.

La società scientifica descrive il rapporto tra benefici e rischi come favorevole per le donne sotto i 60 anni o entro 10 anni dall'inizio della menopausa che non hanno controindicazioni, e meno favorevole per le donne che iniziano più di 10 anni dopo la menopausa o dopo i 60 anni. Anche il NICE osserva che il rischio di ictus con la TOS orale a base di soli estrogeni è maggiore se viene iniziata dopo i 60 anni, e l'NHS afferma che, soprattutto dopo i 60 anni, i rischi della TOS potrebbero cominciare a superare i benefici. Se sei più avanti con l'età, questo non esclude automaticamente nulla, ma è una parte importante della conversazione con il tuo medico.

Che cosa dovresti chiedere al tuo medico prima di iniziare la terapia con estrogeni?

Prima di iniziare la terapia con estrogeni, è utile chiedere quali sintomi si stanno trattando, se ti serve un progestinico, quale forma viene proposta e perché, quali rischi ti riguardano, per quanto tempo potrebbe continuare il trattamento, come verrà rivalutato e quali sono le alternative.

Una buona visita dovrebbe sembrare una decisione condivisa, non una scelta frettolosa da un menù di ormoni. Il NICE afferma che, se scegli la TOS, la possibile durata dovrebbe essere discussa fin dall'inizio, e i benefici e i rischi di proseguire dovrebbero essere ridiscussi a ogni controllo. Può essere utile portare con te un breve diario dei sintomi.

Tra le informazioni utili ci sono la tua età, la data dell'ultima mestruazione, se i cicli sono regolari o stanno cambiando, quanto spesso hai vampate di calore e sudorazione notturna, come dormi, eventuali sintomi vaginali o urinari, cambiamenti d'umore, cambiamenti del sanguinamento, emicranie, i farmaci e gli integratori che assumi e la tua storia familiare.

Domande da fare:

• Di quale tipo di terapia ormonale stiamo parlando: per tutto il corpo o vaginale, solo estrogeni o combinata?
• Mi serve un progestinico, e in quale forma?
• Quale modo di assunzione è indicato per me, e perché?
• Quali benefici posso aspettarmi realisticamente?
• Quali rischi riguardano me personalmente?
• A quali effetti collaterali dovrei fare attenzione?
• Quando rivaluteremo il trattamento?
• Quali sono le mie opzioni non ormonali?

Si può usare la terapia con estrogeni in perimenopausa?

Sì, l'NHS afferma che la TOS si può assumere in perimenopausa oltre che dopo la fine delle mestruazioni. Di solito cambia il tipo: mentre hai ancora le mestruazioni si usa in genere la TOS combinata sequenziale. La TOS non è un contraccettivo, quindi potrebbe servire ancora la contraccezione.

Molte donne pensano che la TOS sia solo per quando le mestruazioni si sono fermate del tutto. L'NHS afferma che puoi assumere la TOS se hai sintomi della menopausa, anche in perimenopausa e dopo la fine delle mestruazioni, e che il tipo di TOS adatto a te dipende dalla fase della menopausa in cui ti trovi.

Il piano può essere diverso rispetto alla postmenopausa, perché le mestruazioni possono ancora arrivare, il sanguinamento può essere irregolare e una gravidanza è ancora possibile. L'NHS fa notare che estrogeni in compresse, cerotti, gel e spray non funzionano come contraccettivi, e consiglia di parlare della contraccezione con il tuo medico o con un consultorio familiare. Se usi una contraccezione ormonale, l'NHS osserva anche che può rendere più difficile capire quando arrivi alla perimenopausa o alla menopausa.

La secchezza vaginale si può trattare senza ormoni per tutto il corpo?

Sì. Il NICE raccomanda di offrire estrogeni vaginali per i sintomi vaginali e urinari della menopausa, anche alle donne che usano già la TOS. Agiscono soprattutto sui tessuti locali, e anche gli idratanti e i lubrificanti non ormonali sono un'opzione.

Merita una sezione a parte, perché moltissime donne non lo sanno. Se i tuoi sintomi principali sono secchezza vaginale, irritazione, fastidio durante i rapporti o sintomi urinari, la terapia ormonale per tutto il corpo non è l'unica strada di cui il tuo medico potrebbe parlarti.

L'NHS afferma che gli estrogeni vaginali aiutano con la secchezza vaginale e non aumentano il rischio di tumore al seno, trombosi o altre condizioni, perché la dose è bassa e pochissimo del farmaco arriva al resto del corpo. Il NICE aggiunge che si possono considerare idratanti o lubrificanti vaginali non ormonali se gli estrogeni vaginali non sono adatti o non sono desiderati, e che per le donne con una storia di tumore al seno esistono indicazioni specifiche, quindi è un tema da affrontare con il tuo medico o specialista.

Quali sono le alternative se la terapia con estrogeni non fa per te?

Se la terapia con estrogeni non è adatta o non è la tua scelta, le linee guida descrivono altre opzioni, tra cui trattamenti non ormonali su prescrizione per le vampate di calore, la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) specifica per la menopausa e idratanti e lubrificanti vaginali non ormonali. Il tuo medico può spiegarti quali sono adatti alla tua situazione.

Non tutte le donne possono usare la terapia con estrogeni. E non tutte lo vogliono. Questo non significa che tu sia rimasta senza opzioni. Le linee guida del NICE includono opzioni non ormonali su prescrizione per vampate di calore da moderate a gravi quando la TOS non è adatta, la TCC specifica per la menopausa per vampate di calore, problemi di sonno e alcuni sintomi dell'umore, e idratanti o lubrificanti non ormonali per i sintomi vaginali. Quale di queste, se ce n'è una, sia adatta a te è una domanda da fare al tuo medico.

Anche lo stile di vita conta, ma diciamolo con attenzione: lo stile di vita è un sostegno, non una punizione. Non devi guadagnarti le cure mediche diventando prima una donna perfetta che dorme otto ore, mangia salmone, solleva pesi, medita, beve acqua, evita lo zucchero e non dice mai niente di sarcastico. Le abitudini quotidiane possono aiutare alcune donne a sentirsi meglio, ma non sostituiscono le cure mediche quando i sintomi influiscono sulla tua vita.

Gli integratori naturali possono sostituire la terapia con estrogeni?

Nessun integratore è un sostituto comprovato della terapia ormonale prescritta. Il NICE osserva che la sicurezza e la qualità dei preparati non regolamentati possono essere sconosciute e che sono state segnalate interazioni con altri farmaci, quindi parla con il tuo medico o farmacista prima di provare qualsiasi integratore.

È qui che l'internet del benessere può diventare molto sicuro di sé. Troppo sicuro. Potresti vedere prodotti che promettono di «riequilibrare gli estrogeni», «disintossicare gli ormoni», «sostituire la TOS in modo naturale» o «risolvere la menopausa senza ormoni».

Naturale non significa automaticamente innocuo. Le linee guida del NICE chiedono ai medici di spiegare che l'efficacia e la sicurezza dei preparati ormonali non regolamentati sono sconosciute, che la sicurezza, la qualità e la purezza degli ingredienti dei preparati complementari non regolamentati possono essere sconosciute e che per alcuni di essi sono state segnalate interazioni con altri farmaci.

Se stai pensando di assumere un integratore, parlane prima con il tuo medico o farmacista, soprattutto se prendi altri farmaci o hai una storia di tumore, malattie del fegato o trombosi. E se i sintomi sono gravi, non lasciare che il marketing degli integratori ritardi le cure adeguate.

Per quanto tempo si può continuare la terapia con estrogeni?

Non c'è un limite di tempo fisso valido per tutte le donne. L'NHS afferma che la TOS andrebbe assunta finché i benefici superano i rischi, con controlli regolari, e che questo dipende dai sintomi, dall'età e dai fattori di rischio.

Potresti aver sentito dire che la terapia ormonale andrebbe usata solo per il tempo più breve possibile. Potresti anche aver sentito dire che le donne possono continuarla molto più a lungo. Entrambe le affermazioni possono essere semplificazioni eccessive. L'NHS afferma che non c'è un limite fisso alla durata della TOS, che di solito è previsto un controllo ogni anno e che è meglio assumerla solo finché i benefici superano i rischi. Osserva inoltre che gli estrogeni vaginali non hanno gli stessi rischi della TOS e si possono usare per tutto il tempo necessario a tenere sotto controllo la secchezza vaginale.

Allo stesso modo, la società scientifica afferma che il trattamento va personalizzato, con una rivalutazione periodica dei benefici e dei rischi di proseguire. Per alcune donne i sintomi ritornano quando smettono. Altre smettono per gli effetti collaterali, per fattori di rischio che cambiano, per preferenza personale o perché non vedono benefici. Sono tutte conversazioni da fare con il tuo medico.

Che cosa dovresti annotare prima e durante la terapia con estrogeni?

Può essere utile annotare vampate di calore, sudorazione notturna, sonno, umore, sanguinamento, sintomi vaginali o urinari, mal di testa, tensione al seno, effetti collaterali e cambiamenti nei farmaci. Un semplice diario rende più facile, per te e per il tuo medico, capire se un trattamento sta funzionando.

I sintomi della menopausa sono spesso irregolari. Potresti pensare di ricordartene. Non sarà così. Non perché tu sia distratta, ma perché la vita è piena e i sintomi si confondono tra loro. Quando arrivi dal medico, «Mi sento malissimo» può essere vero, ma non è molto preciso.

Prima di iniziare qualsiasi trattamento, tra le cose utili da annotare ci sono la frequenza e l'intensità di vampate di calore e sudorazione notturna, i risvegli notturni, la qualità del sonno, l'umore, i sintomi vaginali o urinari, l'andamento del sanguinamento, i mal di testa e la tensione al seno, insieme ad alcol, caffeina, stress e attività fisica.

Dopo l'inizio, è utile annotare quali sintomi migliorano, che cosa non migliora, eventuali cambiamenti del sanguinamento, reazioni della pelle ai cerotti, mal di testa, cambiamenti d'umore e qualsiasi cosa nuova o preoccupante. L'NHS elenca mal di testa, tensione al seno, perdite di sangue vaginali o spotting inattesi, nausea, cambiamenti d'umore e crampi alle gambe tra i possibili effetti collaterali degli estrogeni, e afferma che spesso scompaiono dopo qualche settimana. Registrarli giorno per giorno in Menoup può darti qualcosa di concreto da mostrare al tuo medico al controllo.

Quando dovresti chiedere aiuto medico urgente durante la terapia ormonale?

Chiama subito il numero di emergenza locale se hai dolore al petto con mancanza di respiro, oppure difficoltà a parlare o a muovere un braccio o una gamba, oppure se il viso ti si abbassa da un lato. Contatta un medico con urgenza se hai dolore, arrossamento o gonfiore a una gamba.

L'NHS afferma che gli effetti collaterali gravi degli estrogeni sono rari, ma che è importante conoscere i segnali d'allarme. Chiama il numero di emergenza locale se hai dolore al petto e mancanza di respiro, che potrebbero essere il segno di un coagulo di sangue nei polmoni o di un problema al cuore, oppure se hai difficoltà a parlare o a muovere un braccio o una gamba, o se il viso ti si è abbassato da un lato, che potrebbero essere il segno di un ictus. Contatta un medico con urgenza se hai dolore, arrossamento o gonfiore a una gamba, di solito al polpaccio, che potrebbero essere il segno di un coagulo di sangue.

Rivolgiti al tuo medico se noti un nodulo o dei cambiamenti al seno, o qualsiasi cambiamento del sanguinamento vaginale dopo aver assunto estrogeni per più di qualche mese. L'NHS afferma inoltre che sanguinamenti irregolari o spotting sono comuni nei primi mesi di TOS, ma che dovresti parlarne con il medico di famiglia se continuano per più di 6 mesi dall'inizio, se il sanguinamento diventa più abbondante o se hai perdite di sangue dopo un periodo senza mestruazioni.

Parla con il tuo medico anche se gli effetti collaterali sono intensi o durano più di 3 mesi, o se qualcosa ti mette a disagio nel proseguire il trattamento.

Quali sono i punti chiave sulla terapia sostitutiva con estrogeni?

Secondo le principali linee guida, la terapia con estrogeni è il trattamento più efficace per vampate di calore e sudorazione notturna, e aiuta anche con i sintomi vaginali e la salute delle ossa. Ma non è uguale per tutte: il tipo, la via di somministrazione, il momento, la presenza o meno dell'utero e la tua storia clinica cambiano il rapporto tra benefici e rischi.

Ecco che cosa ricordare:

• Della terapia sostitutiva con estrogeni si parla di solito come TOS o terapia ormonale della menopausa.
• Gli estrogeni sistemici trattano i sintomi che coinvolgono tutto il corpo, come vampate di calore e sudorazione notturna.
• Gli estrogeni vaginali trattano soprattutto i sintomi vaginali e urinari, e pochissimo arriva al resto del corpo.
• Se hai ancora l'utero e assumi estrogeni sistemici, le linee guida indicano che ti serve anche un progestinico.
• Compresse, cerotti, gel, spray e trattamenti vaginali non sono la stessa cosa, e la via di somministrazione influisce su alcuni rischi.
• Le linee guida descrivono il rapporto tra benefici e rischi come più favorevole per le donne sane con sintomi fastidiosi che iniziano prima dei 60 anni o entro 10 anni dalla menopausa.
• La terapia con estrogeni non è la cura per tutto in caso di stanchezza, aumento di peso, ansia o nebbia mentale.
• Esistono opzioni non ormonali se la terapia ormonale non è adatta o non è la tua scelta.
• Ogni decisione su iniziare, cambiare o interrompere la terapia ormonale va presa parlandone con il tuo medico.

Domande frequenti

La terapia con estrogeni causa il tumore al seno?

Dipende dal tipo. Il NICE afferma che il rischio di tumore al seno aumenta con la TOS combinata e cresce con la durata dell'uso, mentre l'aumento è minimo o nullo con la TOS a base di soli estrogeni. L'NHS quantifica l'aumento in circa 5 casi in più ogni 1.000 donne che assumono la TOS combinata per 5 anni. Il tuo medico può spiegarti che cosa significa per il tuo rischio personale.

Gli ormoni bioidentici o galenici sono più sicuri della TOS tradizionale?

Conviene distinguere due cose. Gli ormoni identici a quelli prodotti dall'organismo (body-identical), come l'estradiolo e il progesterone micronizzato, sono farmaci approvati e regolamentati e fanno parte abituale della TOS standard. I preparati ormonali personalizzati, miscelati su misura (galenici), sono un'altra cosa. La società scientifica afferma che non ci sono prove sufficienti a sostenerne l'uso per i sintomi della menopausa, che sollevano problemi di sicurezza come un dosaggio eccessivo o insufficiente e la presenza di impurità, e che la sola preferenza personale non li giustifica; li prende in considerazione solo in casi particolari, per esempio un'allergia a un ingrediente di un prodotto approvato. Allo stesso modo, il NICE afferma che l'efficacia e la sicurezza dei preparati ormonali non regolamentati sono sconosciute. Se ti interessa un prodotto in particolare, chiedi al tuo medico che cosa si sa al riguardo.

Posso interrompere la TOS all'improvviso?

Parla con il tuo medico prima di interromperla. Il NICE afferma che si può scegliere tra ridurre la TOS gradualmente o interromperla subito: ridurla gradualmente può limitare il ritorno dei sintomi nel breve periodo, ma a lungo termine non fa differenza. L'NHS aggiunge che dopo l'interruzione i sintomi possono ripresentarsi per un breve periodo.

La TOS è un metodo contraccettivo?

No. L'NHS afferma che estrogeni in compresse, cerotti, gel e spray non funzionano come contraccettivi. Se potresti ancora rimanere incinta, parla della contraccezione con il tuo medico o con un consultorio familiare.

Porta la tua storia nella conversazione

Non devi tenere tutto questo a mente.

Prima di parlare con il tuo medico della terapia con estrogeni, può essere utile capire il tuo schema personale: quanto spesso arrivano le vampate di calore, se la sudorazione notturna disturba il sonno, se ci sono sintomi vaginali, come cambia il tuo umore e se i sintomi seguono il ciclo o compaiono a caso.

Con Menoup puoi annotare in un unico posto sintomi, sonno, umore, cambiamenti del ciclo e fattori legati allo stile di vita. Mona, la compagna AI dell'app, può aiutarti a osservare questi schemi e a condividere informazioni generali basate sulle evidenze, ma non sostituisce il parere del tuo medico.

Comincia con piccoli appunti. Il tuo corpo potrebbe già raccontare una storia, e un diario chiaro rende più facile raccontarla bene.

Autrice: Fejsztámer Marianna

Ultimo aggiornamento: 11 ottobre 2026

Avviso medico: Questo articolo ha uno scopo puramente informativo e non sostituisce il parere, la diagnosi o il trattamento di un medico. La terapia con estrogeni e la TOS sono trattamenti su prescrizione, quindi parla con il tuo medico della tua situazione prima di iniziare, modificare o interrompere qualsiasi trattamento. Se hai dolore al petto con mancanza di respiro o segni di ictus, chiama subito il numero di emergenza locale. Se una gamba ti fa male, è arrossata o gonfia, contatta urgentemente un medico.

Fonti

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Menopause: identification and management (NG23). Recommendations. 2015, updated 2026. nice.org.uk
• The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022. europepmc.org
• NHS. Benefits and risks of hormone replacement therapy (HRT). nhs.uk
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• NHS. When to take hormone replacement therapy (HRT). nhs.uk
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• NHS. Pregnancy, breastfeeding and fertility while taking or using oestrogen tablets, patches, gel and spray. nhs.uk